用五個為什麼，找出問題發生的真因

TOYOTA 的問題解決力改變工作成果

沒問題才是最大的問題

凡是工作必有問題。如何發現問題：時常抱持疑問，懷疑現在的工作方式並不是最好的方法

把「不能更...」當作口頭禪，時常抱持疑問，便比較容易發現問題 - 不能更輕鬆嗎？ - 不能更減少物料嗎？ - 不能更省錢嗎？ - 不能更減少浪費嗎？ - 不能更快嗎？ - 不能讓顧客更滿意嗎？

所謂問題就是「應有姿態」和「現狀」之間的落差

問題：「應有姿態」和「現狀」之間的落差

「應有姿態」具體來說指的是目標、基準和標準。TOYOTA 內部的「標準」一詞指的是檢查表或標準作業程序

例如目標是成品不良率 3%，現狀是 5%，2%的差距即為問題

問題解決的基本為「發生型」和「設定型」

處理日常問題的「發生型問題解決」

• 出現瑕疵品
• 囤積了非必要的庫存
• 照明太暗難以作業
• 資料確認常有錯誤
• 業務員的外訪次數不足
• 客訴增加
• 加班次數和時間逐漸增加

邁向更高層次的「設定型問題解決」：因為設定更高層次的應有姿態，或因為外部環境改變，在之後半年到三年內，必須要解決的問題

• 雖然目前已達成不良率 3% 的基準，但半年後要以不良率 1% 為目標
• 雖然已經達成銷售額四千萬圓，但一年後要以五千萬圓為目標
• 因為顧客要求的品質水準已經提升，故隨之提升自家商品的品質水準
• 雖然目前沒問題，但今後要錄用社會新鮮人，故充實公司內部的研修系統
• 因為三年後會有許多人屆齡退休，故增加雇用人數
• 建構新的銷售策略，因應一年後消費稅的提升
• 為了成為國際化的公司，在三年內要施行全英語工作環境

「願景指向型」誘發創新

以中長期角度設定的「應有姿態」即位願景指向型

「願景指向型」裡必須要有「意念」

「願景指向型」的問題解決，第一步要先問「自己(或對方)想做什麼？」

• 想把至今為止的批次生產改為一個流生產，不要有庫存，並讓工作能流暢進行
• 訂定全球生產量一千萬台的體制

許多公司的經營者所提示的願景，大多只是口號，裡頭沒有具體的意念，例如：

• 創造安心、安全的企業
• 貢獻富饒的社會

經營層必須留意願景必須明確，然後盡可能將其數字化，例如不要說「脫離赤字」，而是「從赤字兩千萬變成盈餘三千萬」

1. 明確問題

1 明確問題和 2 掌握現狀會花費 70% 的時間和精力。是的，你沒有看錯，就是這麼多

常常會先決定對策，然後決定問題，例如

• 活用社群網站來行銷(對策)，因為公司業績不好(問題)

這樣往往導致無法真正解決問題

有數據和數字，才能看見真正必須處理的問題，讓每個人意識到問題的嚴重性，並且決定問題的優先順序

沒有數字，光憑感覺	有數字為證
總覺得客訴變多了	客訴比去年增加了 20%
客人好像愈來愈少	來客數比上個月少了 30%
好像都沒有做事，愈來愈懶惰	最近三天的絕對時間平均只有二小時
好像一直都在上網看 YouTube	昨天看 YouTube 的時間達到 6 小時 25 分鐘
最近都沒有在讀書	這一個星期平均每天只讀書二十分鐘
如果網站故障，會很糟糕吧？	如果網站故障，每小時會損失二十萬的營業額和三百萬的廠商賠償金

發現問題的七大觀點：發現問題的訣竅是「比較」

1. 煩惱或困擾的事情：列出清單，寫下煩惱或困擾的事情，例如影印機常常壞掉、冷氣太冷、會議太多、辦公室天花板有老鼠、加班太多等
2. 對照上層方針：公司全年銷售額比去年增加 10%，自己的部門只成長 3%
3. 對別人造成困擾：文件遲交或被退件（造成同事或上司困擾）、有客訴（造成客人困擾）
4. 跟基準比較：和規格不符
5. 跟標準比較：無法遵守檢查表時，表示有問題
6. 跟過去比較：這個月的不良率比上個月多了 1%
7. 跟其他部門比較：報表的填寫錯誤率比其他部門高很多

辦公室內如何發現問題

1. 站在客戶的立場：如果你是客戶，會覺得不便嗎？
2. 直視髒污：資料堆滿桌子表示問題也堆滿了。隨便亂放重要資料，表示工作態度有問題。電腦檔案不好好整理，表示隱藏了問題
3. 匆忙的人：慌慌張張的人表示有問題
4. 觀察成果：工作成果無法令人滿意，表示流程有問題
5. 將工作可視化：把工作拍成影片，客觀檢視。新人或其他部門的人會覺得疑惑的地方，表示有問題

用三個觀點評估，決定問題的順序，因為最好一次只專心解決一個問題：

1. 重要性：問題影響的範圍和大小。會影響客戶嗎？會影響同事嗎？
2. 緊急性：若不立即處理，會怎麼樣呢？
3. 擴大傾向：繼續放著不管，負面狀況會擴大到什麼地步？會擴大到其他部門嗎？

嚴重程度：高 3 分，中 2 分，低 1 分

問題	重要性	緊急性	擴大傾向	總分	優先順序
客訴品太多	3	3	3	9	1
未共享顧客資訊	2	1	3	6	3
加班太多	3	2	2	7	2

2. 掌握現狀

發現問題後，就必須（使用數據）分解問題。因為大多數的問題是各種小問題糾結而成的

「層別」：把問題分門別類

問題：客訴品的發生是所有工廠中最嚴重（重要性），將客訴品層別：

• 發生部門別：製造部門約 60%
• 品名別：商品 A 最多 (6件，總數 10 件)
• 瑕疵種類別：貼錯標籤最多（4件，總數 6 件）

層別的結果使用長條圖由大到小排列，並搭配折線圖（P. 125）

如果都差不多，則試試其他類型，找出問題出在哪裡。例如 4 個 W：

問題：公寓未達目標銷售量 - What 何物：房屋類別型（一房一廳、三房兩廳） - Where 何處：地區別、銷售店別、銷售通路別（店頭或推銷） - When 何時：月別、週別、平日或假日 - Who 何人：年齡別、自家公司顧客或其他公司顧客

沒有數據，就無法掌握現狀，所以先從收集數據開始

三現主義：現地、現物、現實。到現場親眼確認，親身體驗，聽聽顧客、銷售店家或相關部門心聲

工廠的工作流程明確(製造零件、組裝引擎、烤漆)，容易使用三現主義，但是辦公室工作流程不明確，所以要詳細整理、記錄自己做了什麼工作，以便分析

問題：企劃案採用率過低。則寫出企劃提案的流程，並思考可能哪裡有問題

做了什麼工作	哪裡可能有問題
1 決定企劃主題	決定主題的方式有沒有問題？
2 收集資訊	資料來源是否正確
3 分析市場	問卷調查的方式是否有問題？
4 彙整企劃	企劃書寫的好嗎？
5 向顧客提案	提案的方式？說話技巧？

分解大問題成小問題後，先解決小問題，到後來自然會解決大問題

問題：（裝潢的）補修塗裝作業很費時。直接取消補修塗裝是很困難的，不如減少補修塗裝過程中的浪費 | 哪裡浪費 | 小問題 | 對策 | | ------------------ | --------------- | ---------------- | | 需要多次塗裝，浪費時間 | 如何一次就塗好塗料 | 改用不同形狀的筆刷 | | 塗的不好看，浪費時間重塗 | 如何塗的漂亮 | 確認塗料混合硬化劑的黃金比例 | | 塗料會剩下，浪費塗料 | 如何讓塗料不剩下 | 改用小的容器(吃刨冰時擠糖漿的器具，10 ml) | | 塗料容器會傾倒，浪費時間放好 | 如何讓容器不易傾倒 | 容器改用咖啡杯蓋 |

解決上述的小問題，縮短補修塗裝作業的時間，到後面才能考慮是否取消補修塗裝作業

設定目標

用數字設定小目標：什麼、在何時以前、做什麼 - 工廠客訴品在一個月內減少到原來的 50% - 每天的平均閱讀時間在下星期前到達一小時以上，或是平均閱讀二十頁以上

徹底思考，找出真因

重複五個「為什麼」

重點在於不要貿然斷定這是「真正的原因」，必須持續追究到底，就算要重複十個為什麼也在所不惜

特性要因圖

第二步驟的掌握現狀，分析出的小問題，稱為「特性」（缺點）。為了方便列出所有特性可能的原因（不停地問為什麼），所以畫魚骨圖。如果只是用 Q and A 的方式，就只有一個特性和可能的原因

問題：煮不出可口的白飯，特性可能有：

• 材料
• 鍋子
• 煮法

參考 P. 173 和 P. 177

確認「是否為真正的原因」的三要點

用魚骨圖列出所有可能的原因後，如何找出可能是真正的原因（推定要因）？

用經驗與直覺選一個原因，然後用以下三點確認： 1. 只要處理這個原因，就能解決問題，並能持續得到同樣的成果嗎？（我覺得這不是廢話嗎？） 1. 再問一次為什麼，問題會不會擴散？ 1. 顛倒因果關係也能成立嗎？

「問題擴散」是指這個原因找不到具體的對策，例如 1. 因為景氣太差（其他公司並沒有因為景氣太差而有這個問題） 1. 因為政治不好（你是榕樹下泡茶聊天的老頭嗎？） 1. 因為別家公司的勢頭較好（...無言）

我倒覺得問題擴散像是在怪罪其他不相干的

顛倒因果關係：為什麼 → 原因，反過來變成原因 → 所以

Q: 為什麼煮不出可口白飯？ A: 因為米和水的比例不恰當

Q: 為什麼比例不恰當？ A: 因為用目測方式加水

顛倒因果關係：

A: 因為用目測方式加水 所以米和水的比例不恰當

A: 因為米和水的比例不恰當 所以煮不出可口白飯

反例：

Q: 為什麼煮不出可口白飯？ A: 因為米很便宜

顛倒因果關係：

A: 因為米很便宜 所以煮不出可口白飯（便宜米一樣可以好吃，這是技術問題吧）

推定要因用三現主義檢驗。在現場，使用數據檢查，驗證是否為真正的原因

如果客訴品的可能原因是「作業員檢查標籤的時間不足」，則測量檢查標籤的時間。

如果時間不足，則要測量並問多次為什麼不足

探討真正原因時，必須注意： 1. 不能推卸給別人或外部因素 1. 不可連結到感覺性要因

連問五個為什麼時，不能說是因為別人，或者景氣不好之類的。就算景氣不好，至少自己有自己能處理的原因

感覺性要因：連問五個為什麼時，出現「感覺」或「覺得」這兩個字。應該盡可能使用數字，不要「感覺」

如果出現「感覺」或「覺得」，通常可以繼續問「為什麼」，找出真正原因

計畫對策

盡可能大量列舉對策，想到就先記下來

實施對策

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